Voornaam *

Achternaam *

Geslacht *

—Kies een optie—mv

Geboortedatum *

Adres *

Postcode *

Plaats *

Telefoon *

Mobiel

Emailadres (verplicht)

Opgave voor *

—Kies een optie—Diploma ADiploma BDiploma CAquasportenVrijzwemmenZwemvaardigheidOuder/kind zwemmenKleutersurvival

Gewenste dag *

—Kies een optie—maandagdinsdagwoensdagdonderdagvrijdagzaterdagzondag

Betaalwijze *

—Kies een optie—Maandelijks (automatische incasso)

Naam rekeninghouder

IBAN

BIC

Hierbij machtig ik Mijn Zwemschool de Watertrappel om van zijn/haar genoemde rekening het maandelijkse lesgeld te incasseren tot wederopzegging of het behalen van het diploma.

Continuerooster *

—Kies een optie—JaNee

Evt. bijz. kind *

Opmerkingen *

Algemene voorwaarden *

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden