Voornaam *

Achternaam *

Geslacht *
---JongenMeisje

Geboortedatum *

Adres *

Postcode *

Plaats *

Telefoon *

Mobiel

Emailadres (verplicht)

Opgave voor *
---Diploma ADiploma BDiploma CDiploma A + B in 1 jaarAquasportenZwemvaardigheidOuder/kind zwemmenKleutersurvival

Gewenste dag *
---maandagdinsdagwoensdagdonderdagvrijdagzaterdag

Betaalwijze *
---IneensMaandelijks (automatische incasso)

Naam rekeninghouder

IBAN

BIC

Hierbij machtig ik Mijn Zwemschool de Watertrappel om van zijn/haar genoemde rekening het maandelijkse lesgeld te incasseren tot wederopzegging of het behalen van het diploma.

Continuerooster *
---JaNee

Evt. bijz. kind *

Opmerkingen *

Algemene voorwaarden *
Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden